דימום בנפגעים בתנאי שטח דורש תגובה מהירה ושימוש יעיל במוצרי דם הנתונים לאספקה מוגבלת. טכנולוגיית ROTEM מזהה הפרעת קרישה אקוטית טראומטית בתוך חמש דקות. היא מאפשרת טיפול ממוקד וניטור טיפול בעזרת אבחנה מבדלת של הפרעות קרישה. שימוש במכשיר ROTEM מאפשר לנטר מספר פצועים בעת ובעונה אחת.
דימום הנגרם על ידי טראומה חמורה הוא אחד הסיבוכים המאתגרים הקיימים בסביבה של פריסה צבאית ובזמן אסונות (רעידות אדמה, פיגועים וכד’). ההערכה היא שדימום מאסיבי הוא הגורם המוביל לתמותה לאחר טראומה חמורה במצבים כאלה, ותורם עד 40% משיעורי התמותה בקרב הפצועים המגיעים לקווי סיוע רפואי בדרגים גבוהים יותר.
הסיבה העיקרית להשפעה קריטית זו של הדימום על שיעור ההישרדות היא האספקה המוגבלת וחוסר הוודאות לגבי היכולת לספק מוצרי דם בפריסה מרוחקת. איבחון סיבות הדימום מאפשר ניהול ממוקד וחסכוני של מוצרי הדם השונים. תוצאות בדיקות מעבדה ‘קלאסיות’ מעכבות ומגבילות מאוד את היכולת לחזות את התקדמות הדימום ולאתר את הסיבה הספציפית להפרעת הקרישה האקוטית טראומטית. על מנת למנוע בעיה זו, ההעדפה היא לבדיקה מהירה ומקיפה בקרבת החולה (POC), בדומה לטכניקה החדשנית של בדיקת גזים בדם.
דרך מבטיחה לפתרון בעיית האיבחון בניהול עירויים המסתמך על ראיות, היא שיטה דיאגנוסטית שפותחה לאחרונה הנקראת Rotational Thromboelastomerty . הוכח שטכנולוגיה זו מפחיתה את צריכת מוצרי הדם בניתוחים אלקטיביים ב- 40%. השימוש העולה ביישומה במקרי טראומה חמורה, הביא לירידה משמעותית בשיעורי צריכת מוצרי הדם.
טכניקת In Vitro זו לאבחון מהיר ומדויק, הנה שיפור שהושג ב- 10 השנים האחרונות.
איור 1. מנגנון המדידה של ROTEM
הטכניקה מבוססת על שיטת התרומבלסטוגרפיה (TEG). השינויים החדשים מאפשרים לשפר את יעילותה ואמינותה של שיטת המדידה ע”י מספר גורמים:
1) המערכת אינה מושפעת מתזוזות או הפרעות חיצוניות שפגעו בעבר באיכות התוצאה.
2) תכנון המערכת מפשט את הרצת הבדיקה.
3) מגוון רחב של בדיקות מאפשר אבחנה מבדלת ומקיפה.
העיקרון הבסיסי בטכנולוגיית ה- ROTEM מוסבר באיור 1. דגימת דם מלא של חולה בנפח 300μL מונחת בקיווטה מתכלה, יחד עם אקטיבטורים של קרישה. פין חד פעמי (הנתמך על ידי ציר ומיסב כדורי) מסתובב בזוית של 4.75o בתוך הקיווטה, תחת כוח ההנעה של קפיץ הנע בהמשכיות. כאשר הדם בקיווטה מתחיל להיקרש, הטווח הזוויתי של תנועת הפין קטן בהתאם למוצקות של קריש הדם. הפחתה זו בתנודת הפין נמדדת במערכת חישה אופטית.
איור 2. הגדרת משתני ROTEM
בעוד שפרמטרים של קרישה כגון זמן פרותרומבין PT וזמן תרומבופלסין חלקיaPTT מוגבלים למדידת תהליכי הקרישה ההתחלתיים, תרומבאלסטומטריה מתארת את כל הרצף הכרונולוגי של שלבי הווצרות הקריש המלא. תרומה זו מספקת מידע קריטי אודות חוזקו של הקריש, המושפע מגורמים כמו תפקוד וריכוז של פקטורי קרישה פירוק מוגבר (ליזיס), הפרעות בפילמור (לדוג’ עקב דילול הדם ע”י מתן נוזלים), בעיה בתפקוד טסיות או נוכחות של נוגדי קרישה.
מהניתוח המקיף שמספקת מערכת ה- ROTEM, ניתן לגזור מספר פרמטרים אנאליטיים המאפיינים את סטטוס הקרישה של חולה (ראה איור 2). זמן הקרישה (CT) מודד את מרווח הזמן שבין האקטיבציה להיווצרות קריש ראשוני שניתן לזיהוי באופן דומה למדי לבדיקות מעבדה קונבנציונליות. אך בנוסף לכך, אמפליטודות 5 או 10 דקות לאחר CT הן סמן מוקדם למוצקות הקריש והאם נוצר באופן נורמלי או שיכולת הפלמור מוגבלת. חוזק ויציבות הקריש נמדד באופן דומה על ידי זמן הווצרות הקריש (CFT), או זווית אלפא (ALPHA) המודדים את תרומת טסיות הדם ותחילת היווצרות הפיברין. זמן קצר לפני התרחשות תהליכי הפירוק הראשונים בקריש, מוצקות הקריש מגיעה למקסימום (MCF). השפעת הפירוק מתבטאת בערך המקסימלי שלה (ליזיס מקסימלי – ML) וניתנת גם להגדרה בנקודות זמן מסוימת לאחר CT באחוזים מ- MCF (לדוג’ LI30 = ליזיס ב- 30 דק’ לאחר CT). התרחשות מוקדמת של ערכי פירוק גבוהים מלמדת על פעילות היפר-פיברינוליטית, שקשה מאוד לזהותה בכל שיטה אחרת.
בפרקטיקה קלינית CT משמש לזיהוי חוסר בפקטורים כשיש הארכה שלו מעבר לטווח הנורמלי. ניתן להגיע להבחנה בין פקטורים של המסלול האינטרינסיק והאקטרינסיק בעזרת השוואת תוצאות בדיקות EXTEM ו-INTEM ההבדל בין בדיקות אלו נובע מאקטיבטורים שונים. שימוש במוצרי פקטורים מרוכזים או פלזמה כגון פלאזמה טריה קפואה (FFP) עשוי להשיב את פעילות הפקטורים הנדרשת במקרה זה.
איור 4. דיפרנציאציה של היפרפיברינוליזה
הפרמטרים A5 ו- A10 בבדיקות EXTEM ו- INTEM מאפשרים זיהוי מוקדם של הפרעות בפלמור כתוצאה מחוסר בפיברינוגן או טסיות דם כמו גם תפקוד לקוי של טסיות גם כאשר מספרן תקין.
בדיקת FIBTEM מספקת מידע אודות פעילות פיברינוגן טהור על ידי הוספת חומר המדכא את פעילות טסיות הדם לחלוטין. איור 3 מציג דוגמה של מוצקות קריש מופחתת בבדיקת EXTEM, אך ערכים נורמליים של המוצקות המצופה ב-FIBTEM. כתוצאה ישירה מכך, הוספת טסיות דם תידרש כדי להשיב פוטנציאל קרישה מספק. בניגוד לכך, שימוש בפיברינוגן מרוכז או FFP מומלץ במקרה שמוצקות הקריש ב-FIBTEM היא מתחת לערך הדרוש. מדידות נוספות לאחר מתן המוצר המתאים יאפשרו ניטור מיידי של הצלחת הטיפול ויספקו הנחיה נוספת.
פעילות היפר-פיברינוליטית מביאה לערכים בלתי-נורמליים של ML או LI30. את התופעה הזו מאמתת בדיקת ה- APTEM שבה מבוטל ההיפרפיברנוליזיס ע”י תרופה אנטי-פיברינוליטית בדומה לטיפול In Vivo. איור 4 מציג דוגמה של היפר-פיברינוליזיס ב-EXTEM ובדיקת APTEM המקבילה של אותו חולה.
על בסיס סכימת ההבדלה שתוארה לעיל, ניתן לנהל דימום מאסיבי בצורה יעילה יותר ופרטנית. יש לכך חשיבות ראשונה במעלה בטיפול בנפגעי טראומה, שבה הסוג וההיקף של הפרעות הקרישה אינם צפויים. טיפול ממוקד מאפשר מתן ספציפי של מוצרי דם הדרושים ויכול לשמר כך את האספקה הזמינה. מכיוון שפריסות טראומה צבאיות מתאפיינות פעמים רבות בהגעה בו-זמנית של מספר פצועים רב, השימוש בטכנולוגית ה- ROTEM מאפשר הקצאה טובה יותר של משאבי דם זמינים לכל חולה.
אנליזה בשיטת ROTEM יכולה לזהות מספר הפרעות קרישה ידועות כגון DIC, הפרעת קרישה בעקבות דילול הדם, הפרעת קרישה בשל חוסר בטסיות והפרעת קרישה טראומתית אקוטית, השיטה מאפשרת לטפל במוצר המתאים ביותר לאבחנה. בשנים האחרונות התרחב קו מוצרי דם חלופיים כגון פיברינוגן מרוכז או פקטור XIII, טסיות דם בשימור בהקפאה, פלזמה שעברה ליאופיליזציה, או פקטור VIIa, גישות טיפוליות חדשות לגמרי הפכו לאפשריות. לדוגמה, האפשרות לפצות על תפקוד לקוי של טסיות ע”י העלאת רמות הפיברינוגן ובכך לתרום למוצקות הקריש דווחה לאחרונה.
אפשרות היישום והחשיבות של אנליזת ה- ROTEM בנקודת הטיפול בפריסות טראומה הוכחה במקרים רבים. השיטה מתבססת על זיהוי בעיה בכל מרכיבי הקריש והתוצאות המתקבלות במהירות רבה מאוד.
עובדה זו מאפשרת זיהוי הפרעה בקרישה בתוך דקות אחדות.
שימוש קל ונטול תקלות מובטח בעזרת טכנולוגיית המדידה העמידה בפני זעזועים, ומושלם בעזרת תוכנה ידידותית למשתמש.
עמידות המכשיר מאפשרת אף את הצבתו במתקנים קבועים כקו תמיכה רפואי דרג 3 כגון בתי החולים של נאט”ו באפגניסטן.
על מנת לאפשר שימוש במכשיר ROTEM גם בתמיכה רפואית צבאית בדרג 2, נמשכים כעת מאמצי פיתוח בחברת Tem Innovations GmbH במינכן.
מאת: (Axel Schubert (PhD, MBA.
הכתבה נמסרה באדיבות
חברת NEW TECHNOLOGY – חטיבת סייפן
